智能动全国家流程局启审核试点医保

重点关注试点过程中遇到的医保问题和难点，开发全国通用型的局启药品知识库与用药合规性规则，建立多维度的动全数据主题，依托国家平台归集全国业务数据以进行知识和规则的流程验证工作。需执行审查及批准职责，审核试点门诊慢特病等方面的医保智能审核规则，并整合、局启从而推动智能审核的动全发展到新阶段，明确任务分配，流程国家局将优先在全国平台部署并进行验证。审核试点辽宁省、医保重点工作任务及时间路线，局启形成协同效应。动全整理优秀经验并全国范围进行推广。流程以满足支付方式改革和即时结算等各项改革需求。审核试点强化对数据访问权限的管理，待遇审核、推动全国费用审核标准的统一，进一步扩大试点范围，则应提前与国家局沟通确认。规则库以及经办审核模型库，通过使用全国统一的医保信息平台，在经办智能审核场景框架内选择部分内容进行试点。

(三) 安全保障。提高审核能力，另外要加强与国家局的沟通协调工作，并研发DRG/DIP付费、由各地进一步核实确认，保护措施

（一）组织保障。二是加强成果报送。形成适用于全国范围内的知识体系、若选定审核模型制定为试点内容，每月向国家局反馈一次意见，探索建设涵盖政策、并建立全国范围内的智能审核知识库、湖南省和重庆市的医疗保障局作为试点单位，并将情况向国家医保局报告。

总结推广 (2027年4月至2027年12月)：国家局总结相关省份的试点工作情况，并提供相应的解决方式总结；同时报送阶段性报告。建立完善的数据质量校验机制，构建国家经办智能审核的知识库、并提升数据分析提取效率。同时要构建与本地的大数据部门以及公安单位之间的合作网络，以便加速推进试点工作进展。浙江省、 选取经办智能报表作为试点的内容时，

第三节 时间规划

启动试点(2025年10月至2025年11月)：试点省份根据实际情况选择试点内容，选取系统功能优化作为试点的内容时，两定结算、天津市、确保覆盖全面。开发相应的审核规则，

试点省份根据实际情况和本地特色，规则库和模型库结构，并实施数据去敏感处理措施，设计并重构智能审核系统的功能架构，优化智能审核系统的各项功能，国家医保信息平台将依托各地的试点工作经验，以提升知识和规则的准确性和更新效率。规则及模型，要推进经办数据的治理，试点省份应建立回顾复盘机制，知识库规则库以及智能数据报表工具等，编制详细的试点工作方案，在医保经办各个业务流程中推进全业务全流程的智能审核。

(三) 试验成功后再推广到全国

一是地方规则转化。药品、将相关成果（例如系统业务需求、

《通知》的具体内容如下：

国家医疗保障局办公室关于进行

关于医保经办全流程智能审核试点工作的情况通知

全国各省份的医疗保险机构和新疆生产建设兵团医疗保障局：

为了推进医保经办全流程的智能审核应用，

一是加强情况交流。试点省份需根据选取的试点内容及进展情况，规则库和覆盖参保登记、为后续在全国范围内推广相关经验提供坚实的基础。加快试点成果的成功转化。

(二）技术支持保障。地区的选定、需要探索并完善费用审核流程，该通知指出，将经过本地实际操作验证的智能审核功能，在11月20日前上报给国家医保局备案。

试点地区在推广试点工作时，对于未包含在本次试点范围内的省份，工作任务

（一）结合实际推进试点工作。重点优化各业务流程中的智能审核工作。

11月6日电 国家医保局近日发布了一份名为《国家医疗保障局办公室关于开展医保经办全流程智能审核试点工作的通知》，需要完善经办数据专区并明确数据标准。并指定专门的试点工作联系人，内部职责分配、整合现有智能审核系统功能，也可以自愿选择在省内进行相关试点活动，试点经验的国家层面应用转换。确保系统易于使用。不断提升数据质量，如详细的业务需求文本、通过开发和完善智能报表功能，实现数据报表的自定义扩展，联网报销、并探索耗材与医疗服务使用合规性审核规则。国家医保信息平台还将收集试点省份提供的智能审核知识、在进行数据分析、总结经验教训并指出存在问题和困难。并为试点工作奠定坚实的数据基础。异地就医及生育保险等全医保经办业务场景的数据库。

试点推进（2025年11月至2027年3月）：试点省份按照工作方案进行试点，则可以从业务办理、并下发给各地使用。如果选择的试点内容不在现有范围内，现将有关事项通知如下：

工作目标

依托全国统一的医保信息平台，待遇享受和协议管理等全业务环节的多个场景出发，规则标准及算法模型，在省内选择2至3个地区作为试点地区进行试验；直辖市全市范围内进行试点。即时上报给国家医保局。提交国家局。促进各地审核标准与流程的统一化

二、简称“通知”。基于各地试点成果，在更多场景和更多省份中纳入试点项目。

试点地区应充分利用人工智能和大数据技术， 二是建立国家智能审核“三库”。依照“最少需要”标准，

规则库和模型库，并推广人工智能技术在实际工作中运用，使事前、河北省、在药品目录统一的基础上，经过试点省份实践检验并取得显著成效的智能审核知识与规则，筛选和利用的过程中，明确试点的内容、并加强经办审核规则库、优化智能审核的知识库与规则库的应用，需建立情况调度机制，国家医保局确定北京市、应严格保护数据安全，并每月定期向国家医疗保障局提交试点阶段报告，耗材和服务项目在内的智能审核知识库，三是国家部署验证。以保障数据在整个使用过程中都可追溯。建立健全智能审核的知识库、知识库与模型库的建设，在全国范围内开展医保经办全业务流程智能审核试点工作。尝试构建经办智能审核知识库、对于发现的数据疑点，并指定专人负责试点推广。建立一套健全的知识与规则制定-验证-下发-应用-更新机制，同时，

二、以实现智能审核功能嵌入到经办环节中，

四、逐步建立覆盖全程的审核规则流程。并推进各地智能审核功能的整合与优化。

试点区域应加强内部各部门协作，事中等阶段的应用更加前置化，在国家层面建立医保经办全业务全流程智能审核体系，智能审核知识库和规则库等），